Клинический случай: камень 10 мм, прошедший в мочевой пузырь, и тулиевая лазерная литотрипсия

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) остается одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в урологические стационары. В клинической практике мы регулярно сталкиваемся с ситуациями, когда пациенты терпят приступы почечной колики в надежде на самостоятельное отхождение конкремента. Однако при размерах камня свыше 6–7 мм вероятность спонтанного отхождения составляет менее 10%, а выжидательная тактика сопряжена с высоким риском тяжелых осложнений — от гидронефроза и стриктуры мочеточника до гнойно-деструктивного пиелонефрита и уросепсиса.

В данной публикации представлен показательный клинический случай успешного эндоурологического лечения крупного конкремента с применением передового тулиевого волоконного лазера.

Анамнез и клиническая картина

Пациент К., 48 лет, обратился на консультативный приём с жалобами на:

• Периодические тянущие и схваткообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область и мошонку, беспокоившие на протяжении трёх недель;
• В последние 48 часов характер боли изменился: острые боли в пояснице стихли, однако появились выраженные рези в конце мочеиспускания, резкое учащение позывов (до 15–18 раз в сутки), ощущение «прерывания» струи мочи и примесь видимой крови в моче (терминальная макрогематурия).

Из анамнеза выяснено, что три недели назад пациент перенес классический приступ правосторонней почечной колики, купированный спазмолитиками на дому. К урологу своевременно не обращался, принимал мочегонные сборы и растительные уросептики.

Диагностический поиск

При первичном обследовании в условиях клиники выполнен комплекс диагностических процедур:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ):
   • Правая почка: пиелокаликоэктазия умеренной степени (лоханка 18 мм, чашечки до 8 мм), паренхима 19 мм, сохранной эхогенности. Конкрементов в чашечно-лоханочной системе не выявлено.
   • Мочевой пузырь: умеренно наполнен (около 220 мл). В просвете визуализируется гиперэхогенное подвижное образование размером 10,2 × 7,8 мм с чёткой дистальной акустической тенью, свободно смещающееся при перемене положения тела.
2. Низкодозная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов мочевыделительной системы:
   • «Золотой стандарт» современной диагностики уролитиаза.
   • Подтверждено наличие одиночного рентгеноконтрастного конкремента высокой плотности (1180 HU, характерно для моногидрата оксалата кальция — вевеллита) в полости мочевого пузыря.
   • Правый мочеточник: прослеживается на всем протяжении, физиологически проходим, признаков продолжающейся обструкции или остаточных фрагментов в просвете мочеточника нет.

Клинический вывод

Конкремент размером 10 мм преодолел физиологические сужения правого мочеточника (включая критический интрамуральный отдел и устье), мигрировав в полость мочевого пузыря. Попадание камня такого калибра в мочевой пузырь сопровождалось классическим симптомокомплексом: постоянным раздражением рецепторов треугольника Льето и периодической механической блокадой внутреннего отверстия уретры («заклиниванием»).

Самостоятельное отхождение конкремента диаметром 10 мм через мужскую уретру практически невозможно — диаметр наружного отверстия уретры у взрослого мужчины в среднем составляет 6–8 мм. Попытка самостоятельного отхождения неминуемо привела бы к острой задержке мочи, ущемлению камня в ладьевидной ямке или губчатой части уретры, травме кавернозных тел и пролежню стенки уретры.

Выбор метода хирургического пособия

Пациенту было показано эндоскопическое оперативное вмешательство — трансуретральная контактная лазерная цистолитотрипсия.

В качестве источника лазерной энергии был выбран отечественный высокомощный тулиевый волоконный лазер (FiberLase U2). Преимущества тулиевого волокна перед традиционным гольмиевым (Ho:YAG) лазером в данной ситуации фундаментальны:

• Длина волны 1,94 мкм: коэффициент поглощения энергии в воде в 4–4,5 раза выше, чем у гольмиевого лазера, что гарантирует мгновенную дезинтеграцию камней любого химического состава и плотности (включая оксалаты с плотностью >1100 HU);
• Минимальная ретропульсия: тулиевый лазер не отталкивает камень струей ударной волны, что исключает хаотичное перемещение конкремента по мочевому пузырю и травматизацию воспаленной слизистой оболочки;
• Супертонкие волокна (150–200 мкм): обеспечивают идеальную гибкость инструмента и максимальный поток ирригационной жидкости;
• Режим «Dusting» (распыление в пыль): дробление конкремента до фракций размером менее 0,5 мм без образования острых осколков.

Ход операции

Операция выполнена под спинальной анестезией в условиях современной операционной:

1. Эндоскопический доступ: Без каких-либо разрезов или проколов тонкий цистоскоп малого калибра введен по уретре в полость мочевого пузыря под постоянным видеоконтролем высокой четкости (Full HD).
2. Ревизия полости: Слизистая оболочка мочевого пузыря умеренно гиперемирована в области шейки и межмочеточниковой складки вследствие постоянного механического контакта с конкрементом. Устья обоих мочеточников расположены типично, из правого устья перистальтирует прозрачная моча.
3. Литотрипсия: Лазерное волокно диаметром 200 мкм подведено непосредственно к поверхности камня. На начальном этапе дробление проводилось в режиме высокой частоты и низкой энергии (Dusting: 0,3 Дж / 60 Гц, мощность 18 Вт). Камень буквально «таял», превращаясь в мелкодисперсную взвесь.
4. Финальная стадия (Popcorning): Оставшиеся мелкие фрагменты (1–2 мм) дезинтегрированы в турбулентном потоке в безопасную песчаную взвесь.
5. Эвакуация: Взвесь полностью отмыта через тубус инструмента аспирационной системой Эллика. При контрольной цистоскопии полость мочевого пузыря абсолютно чиста от конкрементов.

Общее время лазерного воздействия составило всего 14 минут, суммарная длительность вмешательства — 22 минуты. Кровопотеря нулевая.

Послеоперационный период и реабилитация

• Пациент переведен в палату пробуждения;
• Уретральный катетер удален уже через 4 часа после вмешательства;
• Самостоятельное мочеиспускание восстановилось сразу в полном объеме, свободное, безболезненное, моча прозрачная;
• Болевой синдром отсутствовал, обезболивающие препараты не потребовались;
• Пациент выписан домой на следующее утро (срок пребывания в стационаре — менее 24 часов).

Метафилактика: как не допустить рецидива

Удаление камня — это лишь устранение последствия заболевания. Истинная причина мочекаменной болезни кроется в нарушениях обмена веществ.

Пациенту составлена персонализированная программа метафилактики:

1. Спектральный анализ конкремента: Подтвержден чистый оксалат кальция (вевеллит);
2. Лабораторная оценка метаболизма: Исследование суточной экскреции кальция, оксалатов, мочевой кислоты и цитрата в моче, паратгормона и витамина D крови;
3. Коррекция водного баланса: Поддержание суточного диуреза на уровне не менее 2,2–2,5 литров чистой негазированной воды;
4. Диетические рекомендации: Ограничение продуктов, богатых щавелевой кислотой (шпинат, щавель, шоколад, крепкий чай), умеренное потребление поваренной соли и животного белка при обязательном сохранении физиологической нормы кальция в пище.

Резюме профессора А.А. Подойницына

«Клинические ситуации с миграцией крупных конкрементов наглядно демонстрируют: современная эндоурология способна решать сложнейшие задачи малотравматично и быстро. Главное правило для пациентов — не ждать осложнений. Если боль в пояснице сменилась резями и затруднением мочеиспускания, немедленно выполните УЗИ и МСКТ. Тулиевый волоконный лазер позволяет ликвидировать конкремент любого размера и плотности за считанные минуты без единого разреза, вернув комфорт и здоровье в день обращения».

Задать вопрос по клиническому случаю или обсудить диагностику можно в моём Telegram-канале «Урология без секретов».